FORMATO ÚNICO
1.DATOS DEL BENEFICIARIO
Primer Apellido:
*
Segundo Apellido:
*
Nombre(s):
*
Edad:
*
Mujer
Hombre
Fecha de Nacimiento:
*
CURP:
*
Calle:
*
#Ext:
*
#Int:
Municipio:
*
ELIGE ->
ENSENADA
MEXICALI
PLAYAS DE ROSARITO
TECATE
TIJUANA
SAN QUINTÍN
Código Postal:
*
Fraccionamiento/Colonia:
ELIGE ->
Otra
En caso de otra, ¿Cuál?
Teléfono Celular:
*
Segundo Teléfono:
*
Nombre del Contacto:
*
Parentesco del Contacto:
*
ELIGE ->
PAPÁ
MAMÁ
ABUELO
ABUELA
TÍO
TÍA
HERMANO
HERMANA
OTRO
Teléfono del Contacto:
*
Correo Electrónico:
*
Nombre de la Escuela:
*
Elige->
BENEMERITA ESCUELA NORMAL URBAN
BENUFF
CBTA 41
CBTIS 140
CBTIS 21
CECYTE BELLA VISTA
COBACH BAJA
COBACH CD MORELOS
COBACH GUADALUPE VICTORIA
COBACH MEXICALI
COBACH NAYARIT
COBACH NUEVO LEON
COBACH VASCONCELOS
CONALEP EJ. PUEBLA
CONALEP PLANTEL MEXICALI 1
ESCUELA TECNICA TRABAJO SOCIAL
FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS
GRUPO EDUCATIVO 16 DE SEPTIEMBRE
INSTITUTO DE BELLAS ARTES
INSTITUTO SUPERIOR EDUCATIVO
ITM
NORMAL MTRO. RAFAEL RAMÍREZ
PREPARATORIA CECYTE COMPUERTAS
PREPARATORIA CECYTE LOS PINOS
PREPARATORIA CECYTE XOCHIMILCO
UABC ARTES
UABC CENTRAL
UABC CIENCIAS AGRICOLAS
UABC CIENCIAS HUMANAS
UABC ENFERMERIA
UABC IDIOMAS
UABC KM 43
UABC RIO NUEVO
UEEP
UNIVERSIDAD VIZCAYA DE LAS AMERICAS
UPBC
UPN
Otra
En caso de otra, ¿Cuál?
¿Con cuál género me identifico?
*
M
H
Otro
En caso de otro, ¿Cuál?
¿Pertenece Pueblo Originario/Comunidad Indígena?
*
Sí
No
¿Cuál?
¿Habla Lengua Indígena?
*
Sí
No
¿Cuál?
¿Cuenta con alguna Discapacidad?
*
No
Temporal
Permanente
2.ENCUESTA SOCIOECONÓMICA
Estado Civil
*
Soltero
Casado
Unión Libre
Situación Actual Familiar
*
Vulnerable
Bajos Ingresos
Inestable
Apoyo Solicitado con la Finalidad
*
Estudios
Movilizarme
Traslado Escuela
Escolaridad
*
No Sabe Leer Ni Escribir
Primaria Trunca
Técnica Terminada
Bachillerato Trunca o En Curso
Sabe Leer y Escribir
Secundaria Terminada
Técnica Trunca
Universidad Terminada
Primaria Terminada
Secundaria Trunca
Bachillerato Terminada
Universidad Trunca o En Curso
Integrandes del Hogar
¿Tiene hijos?
*
Sí
No
¿Cuántos?
¿Viven con usted?
*
Sí
No
¿Tiene hijos con discapacidad?
*
Sí
No
¿Cuántos?
¿Tiene dependientes económicos?
*
Sí
No
¿Cuántos?
¿Quién vive en el hogar?
¿Cuántas personas?
*
PAREJA
PADRES
HIJO(AS)
HERMANOS
AMIGOS
FAMILIA
Otros:
Parentesco:
*
ELIGE ->
PAPÁ
MAMÁ
ABUELO
ABUELA
TÍO
TÍA
HERMANO
HERMANA
OTRO
Edad:
*
Ocupacion:
*
Parentesco:
ELIGE ->
PAPÁ
MAMÁ
ABUELO
ABUELA
TÍO
TÍA
HERMANO
HERMANA
OTRO
Edad:
Ocupacion:
Parentesco:
ELIGE ->
PAPÁ
MAMÁ
ABUELO
ABUELA
TÍO
TÍA
HERMANO
HERMANA
OTRO
Edad:
Ocupacion:
Parentesco:
ELIGE ->
PAPÁ
MAMÁ
ABUELO
ABUELA
TÍO
TÍA
HERMANO
HERMANA
OTRO
Edad:
Ocupacion:
Parentesco:
ELIGE ->
PAPÁ
MAMÁ
ABUELO
ABUELA
TÍO
TÍA
HERMANO
HERMANA
OTRO
Edad:
Ocupacion:
Parentesco:
ELIGE ->
PAPÁ
MAMÁ
ABUELO
ABUELA
TÍO
TÍA
HERMANO
HERMANA
OTRO
Edad:
Ocupacion:
Salud
¿Cuenta con servicio de salud?
*
Sí
No
En caso de tener, ¿Por quién?
*
YO
OTRO
¿Quién?
Gastos e Ingresos
INGRESO MENSUAL
*
IMPORTE MENSUAL
Alimentos
*
Salud
*
Transporte
*
Renta o Hipoteca
*
Luz (Mensual)
*
Agua (Mensual)
*
Gas
*
Celular/TV Paga
*
Otros
*
TOTAL
*
¿Ha faltado alimento en su hogar por motivo de ingreso en el último mes?
*
Sí
No
Ocupación
¿Actualmente cuenta con empleo?
*
Sí
No
¿Cuenta con ahorro para el retiro?
*
Pensión
Afore/SAR
No
¿A qué se dedica?
*
Estudiante
Hogar
Autoempleo
Empleado
Desempleado
Otro
A quién pertenece la vivienda
*
Propia
Rentada
Familiar
Prestada
Otro
Características de la vivienda
Piso
*
Madera
Concreto
Tierra
Otro
Techo
*
Madera
Concreto
Lámina
Otro
Paredes
*
Block
Ladrillo
Madera
Tablaroca
Concreto
Otro
Número de cuartos inluyendo cocina:
*
Servicios de la vivienda
Agua
*
Tubería
Pipa
Tinaco
Otro
Luz
*
Sí
No
¿Su baño cuenta con drenaje?
*
Sí
Letrina
Fosa Séptica
¿Cuenta con internet en su casa?
*
Sí
No
¿Cuenta con computadoras en su hogar?
*
Sí
No
¿Cuántas?
¿Cuenta con TV de paga?
*
Sí
No
3.ANEXOS
Comprobante de Domicilio:
*
Identificación Oficial por Ambos Lados
* imagen legible foto o escaneo
(En caso de ser menor de edad, INE de Tutor):
*
Constancia de Estudios Vigente 2023-1:
*
CURP de Potencial Beneficiario:
*
Subir Selfie para Credencial:
*
6.GRUPO DE ATENCIÓN PRIORITARIA
*
Jefa de Familia
Mujer en Situación de Violencia
RFO
Movilidad
Liberados de C.P.R.S.
Jornaleros Agrícolas
Situación de Calle
Situación de Adicciones
Situación Vulnerable
Afromexicanos
Descripción de apoyo u observaciones: